《成都市大病医疗互助补充保险办法》实施细则

(成劳社发〔2010〕10号)

第一条 为保证《成都市大病医疗互助补充保险办法》（以下简称《办法》）的顺利实施，根据《办法》第十五条的规定，制定本实施细则。

第二条  《办法》第二条第一款第（一）、（二）项规定的参保范围的用人单位和参保人员，应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保业务，缴纳大病医疗互助补充保险费。

用人单位缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费，由具有资格的商业银行代扣缴纳。社会保险经办机构通过用人单位提供的基本医疗保险银行代扣账户按月统一征收。

用人单位应在规定时间内将应缴纳的大病医疗互助补充保险费足额存入基本医疗保险的银行代扣账户。

第三条 《办法》第二条第一款规定的以统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保手续，缴纳大病医疗互助补充保险费。

个体参保人员缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费，应按规定与社会保险经办机构签订银行按月代扣缴纳协议，通过具有资格的商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳大病医疗互助补充保险费。

第四条  《办法》第二条第二款规定的参保人员，可自愿到相应的医疗保险经办机构，按照下列规定办理大病医疗互助补充保险参保业务，缴纳大病医疗互助补充保险费：

（一）以住院统筹方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，由个人凭身份证（户口簿）和社保卡到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续；

（二）参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，由个人凭身份证（户口簿）和社保卡（医疗证）到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续；

（三）未参加本市基本医疗保险，但在《办法》实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）且连续不间断缴费或者一次性缴纳若干年费用的人员，在原保险有效期满后3个月内，由个人凭身份证(户口簿)到市医疗保险经办机构办理相关手续，超过3个月不再纳入大病医疗互助补充保险的参保范围。

以上人员（新生儿和大学生除外）2010年的缴费时间为4月1日至5月31日，缴纳2010年4月1日至12月31日的费用，待遇有效期为2010年的4月1日至12月31日。2011年以后每年缴费时间与城乡居民基本医疗保险缴费时间一致。

参加本市城乡居民基本医疗保险的新生儿和大学生，应在每年缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大病医疗互助补充保险费，待遇有效期同基本医疗保险待遇有效期一致。

第五条 终止或解除劳动关系的参保职工，在4个月内按照统账结合方式接续基本医疗保险关系的同时应当接续大病医疗互助补充保险关系。

第六条  用人单位、有雇工的个体工商户和个人欠缴大病医疗互助补充保险费的，单位参保人员、雇工和个人暂停享受大病医疗互助补充保险待遇。欠费4个月以内补足的，连续享受大病医疗互助补充保险待遇，欠费超过4个月的视为中断。

个体参保人员的大病医疗互助补充保险欠费超过4个月视为中断，欠费期间的保险费不能补缴。

第七条 按照《办法》第六条第四款、第五款、第六款参保的个体人员在基本医疗保险待遇中断期间发生的医疗费用，在大病医疗互助补充保险待遇有效期内按照《办法》规定予以报销。

第八条  医疗保险经办机构与定点医疗机构结算大病医疗互助补充保险费，实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构由市级医疗保险经办机构结算；其余的定点医疗机构由所在地的区（市）县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由大病医疗互助补充保险参保关系所在地的医疗保险经办机构结算。

第九条  医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。

第十条 定点医疗机构应当按月向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用。

第十一条  定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用时，须提供《成都市大病医疗互助补充保险费用申报汇总表》和《成都市大病医疗互助补充保险费用支付结算表》。

第十二条  基本医疗保险关系在本市的参保人员因特殊原因未在定点医疗机构办理结算的大病医疗互助补充保险费用，应在出院后（审核期满后）3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（四）出院病情证明或死亡证明；

（五）社会保险卡；

（六）参保人员和代理人身份证；

（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；

（八）《门诊特殊疾病申请表》（已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供）；

（九）《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》（已办理了家庭病床的参保人员须提供）。

基本医疗保险费用已在定点医疗机构办理结算的，个人除提供上述资料的复印件外还须提供《基本医疗保险统筹基金支付结算表》。

第十三条 基本医疗保险关系未在本市的参保人员报销大病医疗互助补充保险费用，应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据复印件；

（二）患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告复印件；

（三）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（四）出院病情证明或死亡证明复印件；

（五）参保人和代理人身份证；

（六）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；

（七）参保关系所在地的医疗保险经办机构提供的《基本医疗保险统筹基金支付结算表》（须加盖当地医疗保险经办机构公章）或相关基本医疗保险报销证明（须加盖当地医疗保险经办机构公章）。

第十四条  一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付已达到最高支付限额之后的医疗费用由个人全额垫付。参保人员应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：

（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（二）患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；

（三）住院期间的病历首页、入院记录复印件；

（四）出院病情证明或死亡证明；

（五）参保人和代理人身份证；

（六）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；

（七）《门诊特殊疾病审核申请表》（已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供）；

（八）《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》（已办理了家庭病床的参保人员须提供）。

第十五条 参保人员发生的下列医疗费用，大病医疗互助补充保险资金不予支付：

（一）符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费未达到基本医疗保险起付标准的费用；

（二）符合基本医疗保险报销范围的一个审核期内的门诊特殊疾病、家庭病床以及门诊抢救无效死亡未达到基本医疗保险起付标准的费用；

（三）参保人员未按规定办理异地就医手续，或在本市非定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用（急、抢救住院医疗费用除外）；

（四）基本医疗保险参保关系未在本市的参保人员发生的门诊特殊疾病、家庭病床的费用。

第十六条  本实施细则自2010年4月1日起执行，有效期2年。

第十七条  本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。